Рак почки

Почечно-клеточный рак составляет 2-3% всех эпителиальных опухолей. На него приходится около 90% всех злокачественных заболеваний почек. Ежегодно в мире регистрируется почти 190 тысяч новых случаев рака почки и 90 тысяч смертей от этого заболевания. Мужчины болеют в 1,5-2 раза чаще, чем женщины. Наибольшая заболеваемость зафиксирована в западных странах и приходится на возраст 60-70 лет. Заболевание часто протекает бессимптомно, что является причиной позднего обращения за медицинской помощью.

Этиология

Причины возникновения злокачественных опухолей почки в настоящее время изучены недостаточно хорошо. Заболевание связывают с образом жизни заболевшего – курильщики и люди с ожирением болеют раком почки чаще. Имеется ряд экспериментальных работ, показывающих, что опухоли почек у животных могут возникать как результат введения гормональных препаратов – эстрогенов, что приводит к нарушению гормонального баланса в организме. Доказано, что частота развития опухолей почки увеличивается под влиянием облучения. Есть данные, указывающие на негативное влияние химических соединений, относящихся к углеводородам, ароматическим аминам, нитрозаминам. Рак почки относится к полиэтиологическим заболеваниям.

Клиническая картина

Клиническая картина злокачественной опухоли почки зависит от размеров образования, его локализации, а также от наличия или отсутствия регионарных и отдалённых метастазов. Большинство опухолей, ограниченных почкой, остаются бессимптомными, поэтому более половины случаев рака почки является случайной находкой в период диспансеризации либо при проведении обследования по другим причинам.

Существует выделенная ранее триада клинических симптомов – боль в боку, макрогематурия и пальпируемое образование в брюшной полости. Эта триада в настоящее время встречается редко, не чаще чем в 10% случаев. Наличие её, как правило, свидетельствует о распространённом заболевании.

Пациенты отмечают ухудшение общего состояния, что проявляется общей слабостью, ухудшением аппетита, снижением массы тела, потливости в ночное время. Состояние обусловлено нарастающей интоксикацией организма.

Наиболее частым симптомом является макрогематурия. Она является следствием прорастания опухоли в полостную систему почки и разрушения кровеносных сосудов. Чаще гематурия не сопровождается болевым синдромом и дизурическими явлениями. Может возникать при отсутствии других проявлений заболевания и самостоятельно прекращаться, что приводит к запоздалому обращению к врачу. Макрогематурия при раке почки носит тотальный характер, в ряде случаев с отделением червеобразных сгустков крови.

Боли в поясничной области и в животе встречается в 40-45% случаев. Боли бывают ноющими или развивается приступ почечной колики, могут иррадиировать в бедро, в паховую область. Боль связана со сдавлением опухолью соседних структур или прорастанием в них, деформацией сосудистой ножки почки, а также с обтурацией мочеточника сгустком крови. При метастатическом поражении костей возникает стойкий болевой синдром, появляются неврологические нарушения – параплегия, нарушение функции тазовых органов.

Примерно 30% пациентов жалуются на гипертермию, чаще до субфебрильных значений, но иногда достигающую 390С. Часто повышение температуры тела оказывается единственным проявлением болезни. Гипертермия является неблагоприятным прогностическим признаком. У части пациентов сохраняется и после выполнения так называемой радикальной операции. Возобновление гипертермии может свидетельствовать о прогрессировании заболевания.

При достижении опухолью большого размера к клинической картине присоединяется анемия. Выраженность её зависит от длительности опухолевой интоксикации, наличия макрогематурии.

Около 15% пациентов раком почки предъявляют жалобы на повышение артериального давления как систолического, так и диастолического. Причины гипертензии различны. Основной считается ишемия почечной ткани в результате сдавления почечных сосудов растущей опухолью, что приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Другими причинами могут быть патологический синтез ренина, гиперкальциемия, уретральная обструкция и увеличение внутричерепного давления, обусловленное метастазами в головной мозг.

Диагностика

Роль физикального обследования в диагностике опухолей почки невелика. При выполнении пальпации можно выявить опухолевидное образование в проекции почки. Доступны пальпации образования нижнего полюса почки и опухоли значительных размеров. Определяются размеры, контуры и подвижность образования.

Варикоцеле – является важным симптомом рака почки. Слева развивается в результате сдавления левой почечной вены или яичковой вены опухолью, конгломератами увеличенных лимфатических узлов, а также при опухолевом прорастании в них. Возникновение варикоцеле справа может свидетельствовать о возможном наличии опухолевого тромбоза нижней полой вены.

Лабораторные методы диагностики включают общий и биохимический анализы крови. Выявляют анемию, повышение СОЭ, в ряде случаев лейкоцитоз, эритроцитоз, снижение белка и другие изменения.

В анализе мочи – эритроцитурия, протеинурия, лейкоцитурия.

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства является распространённым методом диагностики и выполняется всем пациентам на первом этапе обследования. Метод безвреден, безопасен, обладает высокой информативностью. Даёт возможность выявить патологическое образование почки, оценить состояние лимфатических узлов и печени.

Наиболее информативным является томографическое исследование, обладающее большей разрешающей способностью. Томография с контрастированием является стандартом в обследовании больного, тем более в рамках подготовки к оперативному вмешательству. Позволяет с большой точностью выявить образование, его характеристики, наличие инвазии в окружающие органы и ткани, оценить состояние регионарных лимфатических узлов. При исследовании с контрастированием возможно оценить состояние почечных вен, нижней полой вены, а также выделительную функцию почек. Расширение почечной вены либо нижней полой вены свидетельствует о наличии опухолевого тромба в её просвете.

Внутривенная экскреторная урография – метод, позволяющий уточнить функциональные особенности почек, выявить деформацию чашечно-лоханочной системы в связи со сдавлением опухолью или её прорастанием в полостную систему. Функция пораженной почки при небольших опухолях сохранена. Отсутствие функции выделения свидетельствует о запущенном случае опухолевого процесса.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки (или КТ) выполняется для выявления метастазов в лёгких и другой патологии.

Биопсия опухолей почек выполняется не всегда. Целью биопсии является определения злокачественности новообразования, типа и дифференцировки клеток опухоли. В случае выявления крупных образований почек, требующих выполнения нефрэктомии, ценность данных, полученных при таких методах обследования как КТ или МРТ, настолько высока, что отрицательный результат биопсии не изменяет показания к объёму операции.

Метастазирование

Злокачественные опухоли почки метастазируют гематогенным и лимфогенным путём. Наиболее часто метастазы образуются в лёгких, несколько реже – кости, печень, головной мозг.

Часто вторичные изменения выявляются раньше, чем первичный очаг. Метастазы в лёгких в некоторых случаях имеют обратное развитие после выполнения паллиативной нефрэктомии. Сравнительно часто отдалённые метастазы появляются через 10-15 лет после хирургического удаления первичного очага.

Костные метастазы выявляют чаще в костях таза, в позвонках, а также в рёбрах, в костях плечевого пояса, в бедренных костях, своде черепа.

Регионарные метастазы выявляют в парааортальных и паракавальных лимфатических узлах, узлах ворот почки.

Кроме того, рак почки метастазирует в жировую клетчатку (паранефральную, подкожную), в мышцы передней брюшной стенки.

Лечение

Стандартом в лечении рака почки является операция. В связи с часто бессимптомным течением заболевания и поздним обращением за медицинской помощью наиболее часто выполняется удаление почки – нефрэктомия.

Оперативное вмешательство выполняется из различных доступов и разными методами, что определяется локализацией и размерами опухолевидного образования, характеристикой опухолевого процесса.

При опухолях небольших размеров и образованиях, имеющих поверхностную локализацию, возможно выполнение высокотехнологичной органосохраняющей операции – лапароскопической резекции почки.

Лапароскопические методики соответствуют общепринятым принципам выполнения открытой онкологической операции.